综述 | 预保温在防治围手术期低体温中的作用及其研究进展

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作者:北京协和医学院,北京协和医院麻醉科(宋瑞月、易杰)

 

麻醉后机体热量由核心向外周再分布,是导致围手术期意外低体温发生的主要原因。加之手术患者产热减少、散热增加等,围手术期意外低体温成为手术患者常见并发症。研究表明即使轻度低温也会导致严重的后果。国内外均提倡采用主动充气式保温系统对患者进行体温保护,尤其在近年来提出了预保温的理念,防止麻醉后再分布性低体温的发生。预保温自提出以来,其保温效果已经被一些临床研究所验证,并成为国外围手术期体温保护的推荐措施。但国内对围手术期体温保护相对忽视,预保温技术的应用更是寥寥无几。本文对预保温防治围手术期低体温的效果及其研究进展进行综述,为国内临床应用及研究提供新的思路。

 

1.围手术期意外低体温

 

围手术期意外低体温是指围手术期任意时刻核心温度低于36℃,是围手术期常见并发症。由于各研究的样本量、手术种类、麻醉方式、体温监测方式等的区别,国外报道围手术期意外低体温的发生率为25%~70%不等,有些研究甚至高达90%。国内Yi等在2013年进行的北京地区全身麻醉患者低体温发生率的流行病学调查研究显示,北京地区全身麻醉患者围手术期低体温发生率高达39.9%。影响围手术期意外低体温发生的因素很多,包括寒冷的手术室温度、输入室温的液体或血液制品、外科消毒时皮肤热量的蒸发等,而麻醉导致的机体温度再分布是其中最重要的原因。大量研究表明,围手术期轻度低体温可能导致包括心血管不良事件、凝血功能紊乱、增加切口感染等一系列不良后果。2015年一项由5个医学专业学会共同完成的临床指南指出,要积极预防围手术期低体温,并且指明预防围手术期低体温的主要措施,包括进行核心体温监测、适当提高手术室温度、液体加温、皮肤保温措施等。

 

皮肤保温分为被动保温和主动保温,主动充气加温系统是有效的围手术期保温措施,与别的保暖技术相比可以持续保持患者较高的核心温度、使用安全、烫伤的发生率低、不污染手术室环境,是较为理想的围手术期保温设备。由于温度梯度的存在,核心温度在麻醉诱导后迅速降低。机体再分布的热量很大,且通过加热皮肤需要一段时间才能达到核心温度,因此,单纯应用充气式主动保温系统进行术中加温,很难预防温度的再分布。预保温是目前唯一被证明可以有效阻止手术患者麻醉后第1小时内围手术期低体温的措施。

 

2.预保温

 

2.1预保温的理论基础及方法

 

全身麻醉后第1个小时,核心体温可以降低1.0—1.5℃,其中约81%是由于机体温度的再分布导致,而在随后的2 h体温降低过程中,再分布因素占43%。麻醉后温度再分布的程度主要取决于外周组织的温度,很少受到环境温度、皮肤保温和手术切口暴露等的影响。预防再分布性低体温的有效方法是进行预保温。预保温是指在麻醉诱导前对机体外周组织或者皮肤表面进行加温,增加外周组织热量,降低核心与外周的温度梯度,从而减少温度的再分布。

 

此外,预保温导致麻醉前血管扩张,因此由麻醉药物引起的诱导后血管扩张将被减弱。预保温的方法包括在麻醉前使用主动皮肤加温系统和血管扩张药物。麻醉前使用血管扩张药物是主动预保温的一项替代措施,这种方法的理论基础是使用血管扩张药物来替代麻醉诱导后的正常血管扩张。药物诱导的血管扩张导致核心到外周温度的再分布,然而未麻醉的患者机体正常的调节反应可以产生足够的热量来保持核心体温。经过这一过程后,患者处于血管扩张状态,且中心到外周温度梯度缩小,由于温度梯度的缺失,随后的麻醉诱导较少产生再分布性低体温。药物预防再分布低体温已经被早年Vassilieff等的研究证实,实验组患者在手术前12 h口服20 mg长效硝苯地平,且在手术开始前1.5 h舌下含服10 mg短效硝苯地平,结果发现实验组患者的核心温度在麻醉后第1小时降低了0.8℃,仅仅是对照组(1.7℃)的一半。由于这一方法适用范围小,且有效性和安全性缺乏大量研究支持,目前主要是通过主动皮肤加温系统进行预保温。

 

Hynson等对6名接受全身麻醉的志愿者进行麻醉前皮肤加热,验证了麻醉前2 h预保温可以有效预防麻醉后再分布性低体温的假说。随后进行的7名硬膜外麻醉的志愿者研究再次证明,麻醉前2 h预保温,可以减少麻醉后温度再分布,同时发现单纯预保温并不能完全避免麻醉后体温下降。同年,Just等在对接受髋关节手术患者的研究中证明,麻醉后温度的再分布是患者低体温的重要原因,预保温是一项有效的预防措施。此后,预保温作为一项保温措施,被逐渐应用到研究及临床实践中。

 

2.2预保温的临床保温效果

 

无论是实施椎管内麻醉还是全身麻醉的患者,预保温均有助于维持患者体温正常。很多研究对比了单纯预保温与常规被动保温在临床中的效果。Kim等对20例全身麻醉下行非CPB冠状动脉旁路移植术患者进行60 min左右的预保温,结果发现,保温组较对照组在麻醉后的体温明显增高,且保温期间患者没有热不适。Gorges等1对105个脊柱矫形手术患者的回顾性调查也发现预保温可以缩短患者术中低体温的时间。Chung等和Jo等分别对蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产手术患者和蛛网膜下腔麻醉下行前列腺电切术的老年患者进行了预保温和体温监测,结果显示,预保温可以有效减少蛛网膜下腔麻醉后核心体温的下降,降低寒战发生率。Horn等圳对比预保温和术中联合保温与单纯术中保温的应用效果发现,30例硬膜外麻醉下行剖宫产术的患者中,联合保温组15例患者中有2人发生寒战,而对照组有9人,术前15 min预保温可以降低患者低体温发生率,且对胎儿没有不良影响。

 

Wong等对103例全身麻醉下行腹部手术的患者进行了随机对照临床研究,发现预保温联合术中保温组患者全身麻醉后2 h内体温高于单纯术中保温组。Perl等探讨了一种新的有助于增强预保温可操作性的设备,结果表明无论使用这种新设备还是传统充气加温装置进行联合保温,效果均好于单纯术中保温。然而也有少数研究报道了相反的结论。Nicholson的研究中,对拟行全身麻醉的患者进入手术室前进行至少30 min的预保温,发现联合保温组和术中保温组患者进入PACU的体温差异无统计学意义。作者认为造成与多数研究结果差异的原因可能是由于患者进入手术室后,在麻醉开始前两组患者均进行了主动保温。预保温可以有效降低麻醉后第1小时的体温,但是对于时间较长的手术,预保温不足以维持患者体温正常,对于短小手术是否可以单纯应用预保温维持体温的恒定依然有待研究。

 

综合目前现有的研究证据,2015年德国一项临床操作指南推荐应该对患者进行20~30 min的预保温以预防围手术期低体温;对于预计麻醉时间长于1 h的患者,应该在预保温基础上加用主动术中保温措施。

 

2.3预保温研究进展

 

尽管预保温作为一项体温保护措施已经写进了指南,但目前还没有关于预保温实施策略的共识。各研究使用的加温设备、温度设置、保温时间不尽一致,造成结果的可比性差。

 

2.3.1预保温的设备

 

目前研究中报道的主动加温系统包括充气加温系统、循环水加热系统、碳纤维电阻加热系统、辐射加温系统等。辐射加温设备不与患者直接接触,多用于小儿ICU中;循环水加温和电阻加温法是经典加温方法,依赖加热的部分与患者身体接触直接传导热量给患者;充气加温系统由加热单元和保温毯组成,通过在患者周围形成暖气流来维持患者体温。近年来,“循环水服装”作为一种改良的循环加温设备,其研究有所报道。Galvao等对329篇文章中的23个关于保温设备的研究进行了荟萃分析,结果表明“循环水服装”的保温效果好于充气加温系统,充气加温系统和电热加温设备效能相当,均好于辐射加温的方法。Hasegawa等对36例腹部大手术患者术中3种加热方式进行的比较,结果显示“循环水服装”较充气加温系统和电阻加温系统产生更多的热交换;而Kim等对64例蛛网膜下腔麻醉下行全膝关节置换术的老年患者的研究发现,使用充气加温组和循环水毯的两组患者体温比较差异无统计学意义,而术后寒战前者发生率低;这两项研究差异性结果可能是麻醉方式、使用的循环水加热设备不同所导致。

 

充气加温系统加温效果好,使用方便,安全性高,是英国国家卫生与临床优化研究所指南唯一推荐的围手术期主动加温设备。理论上,所有主动加温设备均可以应用于预保温,但是目前的研究中多数采用的是主动充气加温系统。充气加温系统有不同种类,如Bair Hugger、Warm Touch等,保温毯型号也各不相同,近年来也有报道使用新的充气加温系统Bair Paws来进行预保温。Andrzejowski等到的研究认为使用Bair Paws进行60 min的预保温,有助于增强术中保温的效果,Bair Paws输出功率低,患者更容易耐受长时间的加温。而随后Adriani等的研究显示,妇产科手术患者术前使用Bair Paws预保温效果并没有优于传统的保温措施,且鉴于Bair Paws花费较高,因此并不作为推荐使用。更多加温设备在预保温中的效果对比有待进一步研究。

 

2.3.2预保温的温度设置

 

预保温时的温度和时间设置也是预保温实施过程中的关键因素。温度过高、时间过长可能会触发出汗调节,从而带走更多的热量,导致患者舒适度评分降低,不能耐受。Cobbe等使用Bair Hugger对10名志愿者进行研究,比较了预保温时两种设置模式的效果,一种是先设置到最高温度43℃,依据受试者的要求下调;另一种是先设置到低档位38℃,依据受试者耐受性上调,评估受试者舒适度、出汗和满意度,结果发现受试者可以耐受60 min最高风速、最高温度设定的预保温,核心温度依然保持正常,前者似乎是更优的保温方案。

 

2.3.3预保温的时间

 

预保温的最佳持续时间也尚无定论。各研究中预保温时间从10 min到120 min不等,早期研究证明有效的预保温时间是60~120 min,这对于日常临床工作是不可能实现的。Sessler等对7位男性志愿者进行2 h预保温并监测机体热容量结果显示,第1小时没有出汗和主诉不适的受试者,而保温第2小时一半受试者开始出汗,限制了热交换效率。监测显示预保温30 min后外周热量的增加已经可以抵消麻醉诱导后第1小时再分布损失的热量,因此,建议预保温合适时间为30~60 min。后续研究多对患者进行30~60 min的预保温,并证实了其有效性。临床工作的研究者们试图找到最短的有效预保温时间,在节省临床资源的同时,又能达到满意效果。Horn等副对比全身麻醉手术患者10、20、30 min预保温的效果,发现3个预保温组术中核心体温均高于对照组,但3个保温组之间比较差异无统计学意义。因此认为即使10 min预保温也能有助于预防围手术期意外低体温的发生。

 

2.4预保温的益处

 

预保温不仅有助于维持患者体温正常,还具有其他收益:①在手术开始之前对患者进行保温,操作方便,不会干扰外科操作及手术切口。②预保温导致的血管扩张有助于外周静脉导管的置放。③保温期间,患者清醒可以配合进行保暖,有利于提高患者热舒适度,降低保温不良事件的发生,提高患者满意度。④可能有助于缓解患者手术前焦虑状态。

 

3.总结

 

维持围手术期体温正常具有重要的卫生经济学意义,虽然使用各种保温措施可能增加患者的医疗支出,但由于减少了围手术期低体温导致的一系列不良后果,从长远角度来看,最终降低住院费用,节约了整个社会的医疗成本。预保温这一理念自1993年Hynson等提出并进行验证后,经过16年的时间,成为国外临床指南中的一项标准措施。由于我国人数众多,地理、文化和社会经济的多样性并存,医疗资源分布不均匀,制定适用于我国的围手术期保温措施具有复杂性。盲目要求所有手术患者术中使用主动保温措施不仅可能造成医疗资源的浪费,增加医护人员的工作负担,还给患者造成经济压力,因此有针对性地进行个性化保温具有重要意义。而预保温操作简便,成本较低,尤其对于短小手术效果显著,可能在我国当前的医疗环境中发挥更大的作用,应当引起临床工作者足够的重视。而关于预保温方法和策略的探讨需要更多临床研究的支持。

 

来源:国际麻醉学与复苏杂志2017年2月第38卷第2期


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